Umělé oplodnění - poznámka odborníka

14.10.2010 10:20
Z Nobelovy ceny jsem trochu smutný
    Zdroj: Lidové noviny
    Datum vydání: 9.10.2010
    Odkaz: http://www.lidovky.cz/
    Autor: PETR KAMBERSKÝ

 ke stažení

S Petrem Hachem, dlouholetým děkanem 1. lékařské fakulty, o rizicích fertilizace in vitro, společnosti virtuálních práv a právu člověka na klidnou a důstojnou smrt. Přednosta embryologického a histologického ústavu i vášnivý zpěvák Petr Hach otevřeně mluví o dilematech, které medicína před lékaře staví. A nijak mu nevadí, že většina jeho pohled nesdílí.
"Oplodnění ve zkumavce byl altruistický a nádherný záměr, ale salámovou metodou se dostal někam, kam si
nikdo nepřál."

* LN Když vás sháněla ministryně zdravotnictví, aby vás jmenovala šéfem etické komise, tak prý nemohla pochopit, jak můžete žít bez mobilu. Je to pravda?
Nejsem zas takový zpátečník. Bez mobilního telefonu bych nemohl používat internetové bankovnictví, takže ho vlastním. Ale na nic jiného jej nepoužívám - takže se mi nedovolá ani ministryně, ani manželka. Ale pokud nepřednáším, jsem samozřejmě na e-mailu či telefonu v kanceláři.

* LN Když se dívám na vaši biografii, tak nápadně připomíná jiné lékařské životopisy: tatínek lékař, syn lékař. Je medicína dědičná choroba?
Možná. Všiml jsem si za starého, proti inteligenci ostře zaměřeného režimu, kdy se oslavovala třetí generace kominíků a čtvrtá generace pokrývačů, ale když chtěl být někdo ve druhé generaci inženýrem, tak mu to soudruzi velmi často típli. Doktor nemá nikdy padla, to je povolání, z něhož se nedá vystoupit. Pokud dítě vyrůstá v doktorské rodině, tak jej takové prostředí formuje. Já se ale spíše vymykám: táta byl prostý synek venkovského kočího, já zase vystudoval medicínu, ale celý život učím.

* LN Tento týden dostal cenu nadace Vize 97 Konrad Paul Liessmann za svou kritiku dnešní "společnosti nevzdělanosti". Jsou dnešní studenti medicíny opravdu jiní, než byli dřív?
Jsou. Za prvé: lékařství bylo elitní obor, proto chodila na medicínu středoškolská elita. Dnes je pro mnoho lidí nejvyšší ocenění výplatní páska, a ta je vyšší v jiných oborech. Elita směřuje částečně jinam. Za druhé: v roce 1989 nastupovalo do prvního ročníku 350 studentů, dnes přijímáme 600, tedy skoro dvojnásobek. Ale počet absolventů je konstantní. Těch, kteří studium nezvládnou, tedy dramaticky přibylo. A za třetí: dnešní studenti sice umějí perfektně informace najít, ale méně čtou a mnohem méně si pamatují. Jenže doktor nemůže říct: Drahý pane, teď chvilku neumírejte, já si skočím do knihovny a k počítači zjistit, co vám vlastně je, za čtvrt hodiny se vrátím. Doktor musí mít znalosti v hlavě, často jde o vteřiny. A na to nejsou studenti ze středních škol zvyklí, memorování je deptá. Zkumavka a Pandořina skříňka

* LN Jaký je váš - čistě doktorský - pohled na Nobelovu cenu?
To jste se měl zeptat nějakého doktora, já jsem kantor. Ale bylo mi trochu smutno. Nemyslím si, že je to něco, na co bychom měli být nějak zvlášť pyšní. Tady se otevřela Pandořina skřínka a nikdo z nás neví, co všechno z ní vyletí. Na začátku byl nesmírně altruistický a krásný záměr, který se do jisté míry podařilo naplnit. Jenže jak se na něj nabalují další a další detaily, tak vzbuzuje další a další pochybnosti. Proces fertilizace in vitro od počátku budí velikánské rozpaky a rozdělil lékařskou obec na mnoho skupinek, od naprosto nadšených, kteří chtějí co nejširší uplatnění, až po skeptiky, kteří by to nejraději zarazili. A každá skupina hledá a nachází pro své teze řadu poměrně pádných argumentů.

* LN Jaké detaily máte na mysli?
Napřed pomůžeme s reprodukcí heterosexuálnímu páru, kterému se nedaří mít dítě - v tom většina společnosti nevidí ani náznak potíží. Jenže jakmile už máme tu metodu, pak dítě začne požadovat osamělá žena, pak vdova - což začíná být sporné. No a dnes požadují po medicíně potomky lesbické páry, dokonce už i mužské homosexuální páry - že tady něco nehraje, je snad jasné každému.

* LN Vy jste ale opatrný už při debatě o umělém oplodnění tradičních partnerů. Proč?
Protože není jasné, proč se to vlastně děje. Obecná plodnost výrazně klesá. Když jsem byl v situaci studentů, které dnes trápím svou vědou, učili jsme se, že plodný muž má okolo 250 až 300 milionů živých a zdravých spermií v jednom mililitru ejakulátu, dnes je to o třetinu méně. Také jsme se učili, že zdravé novorozeně váží 3,5 kila, dneska už to pokleslo na 3 kila a zřejmě to půjde ještě níž. Rozplozovací akt je nanejvýše citlivý a je výsledkem opravdu nesmírně složitých a jemně vybalancovaných procesů. Do jisté míry jej ještě neznáme v plné šířce. Konečný efekt, tedy narození dítěte, je zatížen takovou spoustou rizikových faktorů, že se nelze divit, když je u některé dvojice kombinace záporných faktorů taková, že se zplození nepodaří. A obcházet tyto přírodní překážky tím, že v laboratorních podmínkách donutíme jejich pohlavní buňky, aby se spojily a daly vzniknout novému jedinci - s tím, že přepokládáme, že to bude mít stoprocentně pozitivní výsledek, je trochu neopatrné.

* LN Není ale celá medicína "nucením"? Když přijde dítě s rozsáhlým zánětem a předepíšete mu širokospektrá antibiotika, také dramaticky intervenujete do mnoha procesů uvnitř organismu.
Bezpochyby jde o zásah do osobního života. Ale jednak mnoho procesů už známe poměrně velmi dobře a jdeme po příčinách. Medicína v tomto smyslu udělala opravdu neuvěřitelný pokrok. Před padesáti lety jsme léčili příznaky, dnes už ve většině případů léčíme přímo příčiny. Tedy zasahujme do procesů, které jsou poměrně přehledné. Což se o rozmnožování říci nedá - zvlášť když si uvědomíte, jaké množství párů je zdánlivě neplodných a pak náhle potomka mají. A u intervence do plození nezasahujeme jen do organismu, ale zasahujme kamsi do dalších generací. Tvrdě řečeno: nevíme, z jakého důvodu zrovna tento pár nemůže spolu počít potomka, a už vůbec nejsme schopni dohlédnout, jaké bude naše intervence mít důsledky na
potomky jejich potomků. Žádný "laborant" přece nemůže zaručit, že dítě bude zdravé.

* LN Když počnu dítě klasickým způsobem, také nemám záruku, že bude zdravé - nemluvě o samovolných potratech v prvním trimestru, kterých je nesčetně.
Ano. Ale vzato velmi vulgárně, tady existuje - a bohužel nikoli jen hypotetická - možnost, že v případě "nedokonalého výrobku" bude obžalován někdo, kdo to dítě vyrobil. Náznaky už tady jsou, ve Francii už podobné spory znají. Pochopte: plodnost je mimo jiné důsledkem jistého naladění organismu. A když nedojde ke vzniku další generace, může to znamenat, že ty důvody jsou složitější, než aby byly překonány jen tím, že já pomůžu udělat zárodek a zanesu ho dovnitř. Dlouhodobě nejlepší výsledky v léčbě neplodnosti měla paní Mojžíšová, která se soustředila na odstraňování handicapů, které snižovaly prožitek sexuálního aktu. Úspěšnost její metody nikdo nezpochybňuje. Ale to je strašně důležité - pochopit, že ke vzniku nového života jsou z logiky věci nutné i jiné faktory než jen laboratoř! Nakonec není žádné tajemství, že si neonatologové ztěžují, jak mají přeplněné inkubátory, protože se rodí čím dál více nedonošených dětí. A tento skokový nárůst se časově kryje s umělým oplodněním.

* LN Od prvních pokusů existují obavy, zda budou zdravé - ony i jejich potomci. Ale ty obavy se zatím nepotvrdily.
Já bych si nebyl tak jistý. Pravda je, že skokově přibylo mnohočetných těhotenství, přibylo nedonošených dětí, dramaticky přibylo rizikových těhotenství, přibylo extrémně nedonošených dětí a přibylo i dětí, které nejsou úplně fit s ohledem na následky předčasného porodu. Ale to by vám nejlépe řekli neonatologové, kteří obecně mají méně optimistický názor, protože jim prochází rukama čím dál více problémových novorozenců. Nikdo vám samozřejmě nemůže stoprocentně prokázat, že je to důsledek fertilizace in vitro, ale dnes se to nikdo neodváží vyslovit ani jako hypotézu, aby nebyl označen za zpátečníka.

* LN Kantor nemůže, novinář může.
Může tu být souvislost mezi tím, jak se ženy 20 či 25 let snaží neotěhotnět pomocí hormonální antikoncepce a poté se diví, že mají s plánovaným početím potíže. Nakonec rodí v pozdním věku nedonošená dvojčata a trojčata coby důsledek umělého oplodnění. Navíc se tady usilovně mlčí ještě o jednom riziku, a to eugenickém. Onen manipulátor s pohlavními buňkami rozhoduje nad každým z mnoha oplodněných vajíček, kdo smí žít a kdo ne. Tedy kdo půjde do dělohy, kdo do mrazáku a kdo do koše. A to jsou jen některá z etických úskalí, která nás napadnou, když začneme matku přírodu takhle laboratorně znásilňovat.

* LN Není ta opatrnost přehnaná?
Opakuji, Edwardsův záměr byl bezpochyby nádherný a ušlechtilý. Ale jakmile tady existuje technika, začíná se salámovou metodou rozšiřovat i tam, kde si to na počátku nikdo neuměl ani nechtěl představit. Když máte dovednost přenášení vajíček, tak ji můžete aplikovat i tam, kde žádné vajíčko není. Africké země dělaly před nedávnem dramatický rozruch v OSN při debatě o klonování, protože se - asi oprávněně - bály "exploatace" svých žen. Vajíčka se u nás nesmějí prodávat, ale smí se v jistých případech darovat. Ale plakáty nabízející poskytnutí („darování“) vajíčka za poměrně značnou částku už se objevují. Ačkoli to úředně nikdo nepotvrdí, kšeftování s pohlavními buňkami tedy pravděpodobně funguje. A to nemluvím o zakládání spermobanky nositelů Nobelových cen, která vznikla před pár lety ve Spojených státech... Pomalu se stáváme světem postaveným na naprosto virtuálních právech. Tak jako máme v zákonu o zdraví lidu kodifikováno právo na zdraví, tak dnes lidé mají pocit, že mají právo na dítě.

* LN Nesmrtelný argument: Platím daně jako jiní, tedy mám právo na dítě.
Medicína může, tak ať medicína zařídí. Chci dítě, tedy mám právo na dítě. Můžeme se dostat do situace, kdy mužský začnou volat: My chceme taky rodit! Od té doby co jsme mohutně přešli na ultimum refugium, se objevila spousta komplikací, o kterých jsme neměli ani ponětí. Objevily se nové infekce, nové potíže v imunologii ženského pohlavního systému, ale my nejdeme cestou uzdravování, ale rovnou bum: sperma, vajíčko, zkumavka.

* LN Neříká se vám to snadno, protože sám máte dvě děti a osm vnoučat?
To se mi tedy vůbec neříká snadno. Je mi jasné, že mnoho lidí po dětech usilovně touží. Ale je potřeba si přiznat, že některé touhy se občas nenaplní. Mám ve svém životě sny, které se prostě nemohou splnit, ani kdybych o to sebevíce usiloval. Za to nikdo nemůže, to prostě tak je.

* LN Jsou spory okolo početí, potažmo kmenových buněk, to eticky nejspornější v současné medicíně?
Na tom druhém konci je to podobně bolavé. Současný systém vnímání práva na zdraví nutí medicínu k heroickým výkonům i v případě, kdy už ničemu nemohou pomoci. Ať chceme, nebo nechceme, jsme tu jen dočasně. V důsledku toho se mnoha lidem upírá právo na klidnou, spokojenou a šťastnou smrt, protože dnes když někdo umře, jako by spáchal něco neslušného. Dneska se debatuje o tom, zda vypnout aparáty u člověka, který patnáct let nebo déle přežívá jen na přístrojích!

* LN Takže nesouhlasíte s těmi, kteří křičí „vrazi!“ na každého, kdo se rozhodne vypnout tlačítko.
To rozhodně ne. Jakmile přestoupíme hranice určité závislosti na přístrojích, bez jakéhokoli kontaktu s okolním světem, tak to přece nemůžeme nazývat vraždou. Takový člověk přece umřel už dávno, jen se stal jakýmsi preparátem, demonstrací výdobytků medicínské techniky.

* LN Ale jak má doktor poznat, kdy ještě bojovat a léčit a kdy nechat pacienta jít?
To je to nejtěžší z celé medicíny. Jsem strašně vděčný, že mi kdysi nabídli vědeckou práci v ústavu, takže před takové rozhodování jsem postaven jen ve svém soukromém životě. Rozhodnout se, že už nejsem člověku schopen pomoct způsobem, kdy bych nějakým významným způsobem terapeuticky zakročil. Ale to mne přitom nezbavuje odpovědnosti za to, abych tomu člověku neusnadnil ten neodvratný konec. Přejít od léčebné intervence k doprovázení k neodvratné smrti. Je to strašně těžké. Dřív lidé chápali, že možnosti a potence šamanů či doktorů jsou jasně omezené. Dnes máme pocit, jako bychom měli být živí a zdraví věčně. Měli jsme na to kdysi krásné pořekadlo: Já bába po Bohu / pomohu co mohu / a čeho nemohu / nechám Pánubohu.

PŘEDSTAVUJEME
MUDr. Petr Hach se narodil roku 1941, o třiadvacet let později vystudoval všeobecné lékařství v Praze, roku 1987 se stal docentem. Přednáší a publikuje na histologická, embryologická a etická témata. Od roku 1990 vede Histologický ústav, roku 1996 se stal přednostou Ústavu pro histologii a embryologii 1. LF UK v Praze. V letech 1991-1999 byl děkanem LF UK, v prvních třech letech navíc předsedou Akademického senátu Univerzity Karlovy. Roku 1997 jej Trinity College v Dublinu jmenovala Dr. med. honoris causa, loni jej ministryně zdravotnictví jmenovala předsedou etické komise ministerstva. Než mu před několika lety ochrnula hlasivka, byl jeho vášní sborový zpěv. Petr Hach je ženatý, má syna (lékaře) a dceru (imunoložku).

Zpět